Эндопротезирование, артроскопия онлайн-консультации в Нижнем Новгороде

+7 929 053 57 32

Артроскопия плечевого сустава: показания к операции

Главная » Травмы и заболевания » Плечевой сустав » Артроскопия плечевого сустава: показания к операции
Артроскопия плечевого сустава: показания к операции

Артроскопия плечевых суставов является современным методом оперативного вмешательства. Сущность операции заключается в использовании артроскопа - устройства, снабженного камерой. Оно позволяет в реальном времени отслеживать весь ход операции. 

Плечевой сустав – наиболее подвижный сустав человеческого организма. Он позволяет поднять руку, завести ее за спину, дотянуться до собственного затылка. Можно сказать, что все многообразие функций человеческой руки основано как раз на потрясающей подвижности плечевого сустава. Движения осуществляются во всех трех плоскостях, но за увеличение объема движений в суставе приходится расплачиваться уменьшением его стабильности. Из-за анатомических особенностей плечевого сустава появляется высокая вероятность вывиха. В большинстве случаев лечение сводится к вправлению и фиксации плеча в недвижимом состоянии до восстановления тканей. Однако в некоторых ситуациях не обойтись без операции – артроскопии плечевого сустава.

Строение здорового плечевого сустава

Площадь соприкосновения головки плечевой кости и суставной впадины лопатки относительно невелика, даже с учетом хрящевой губы, которая окружает ее и увеличивает площадь контакта суставных поверхностей и стабильность сустава.

Анатомическое строение нормального плечевого сустава

Плечевой сустав образован тремя костями: головкой плечевой кости, суставной (гленоидальной) впадиной лопатки и ключицей, не связанной с суставом анатомически, но значительно влияющей на его функцию. Головка плечевой кости соответствует по форме впадине лопатки. По краю суставной впадины расположена суставная губа – хрящевой валик, который удерживает головку плечевой кости в суставе.

Прочная соединительная ткань, образующая капсулу плечевого сустава, по сути, является системой связок, которая помогает головке плечевой кости оставаться в правильном положении относительно впадины лопатки. Связки (клювовидно-плечевая и суставно-плечевая) прочно срастаются с тонкой капсулой сустава. Сустав плеча окружен мощными мышцами и сухожилиями, которые активно обеспечивают его стабильность за счет своих усилий. Это надостная, подостная, малая круглая и подлопаточная мышцы, которые образуют вращательную манжету. Подробнее об анатомии плечевого сустава вы можете узнать на нашем сайте (кликните мышкой, чтобы перейти к статье об анатомии).

Вывих в плечевом суставе

Головка плечевой кости лежит в суставной впадине лопатки так же свободно, как мяч на тарелке. Из-за высокой подвижности и нестабильности для сустава характерны состояния, при которых головка плечевой кости может выходить из впадины лопатки при приложении внешнего усилия или при каких-либо движениях. Поэтому нередко случаются подвывихи, вывихи, разрывы суставной капсулы. Вывихи в плечевом суставе бывают передними, задними и нижними, в зависимости от того, куда сместилась головка плечевой кости.

Передний вывих. Встречается чаще всего (более 98% случаев), может произойти при травме, а может и спонтанно, при каком-либо неудачном движении. Головка плечевой кости смещается вперед и заходит под клювовидный отросток лопатки, потому этот вывих иногда называют и подклювовидным. Если головка сместится вперед дальше, она окажется под ключицей (подключичный вывих). При переднем вывихе от края впадины лопатки отрывается суставная губа (повреждение Банкарта, названо именем английского хирурга). Может произойти и разрыв самой капсулы сустава.

Передний вывих

Отрыв суставной губы - фотография, сделанная при артроскопической операции (в сустав через прокол введена видеокамера)

Задний вывих. Встречается в 1–2% случаев. Типичный механизм вывиха – падение на вытянутую вперед руку.  При этом происходит отрыв губы в заднем отделе.

Типичный механизм заднего вывиха.

Нижний вывих. В сравнении с передними и задними, встречается крайне редко. При таком вывихе головка плечевой кости смещается вниз (лат. - luxatio erecta). Отличительной особенностью является то, что пострадавший не может опустить руку вниз и вынужден держит ее над головой.

Нижний вывих - luxatio erecta

Причины вывихов плечевого сустава

Чаще всего вывих происходит из-за травмы, однако этому могут способствовать и другие причины:

  • Генерализованная гипермобильность суставов. Это состояние встречается у 10–15% населения, характеризуется избыточной (в сравнении со средним в данной возрастной и половой группе) амплитудой движений в суставах.
  • Дисплазия суставной впадины лопатки. У некоторых людей суставная впадина может быть менее глубокой, слишком наклоненной вперед (передняя инклинация) или назад (задняя инклинация), что и способствует вывихам. Бывает и гипоплазия суставной впадины (несформировавшаяся нижняя ее часть), и некоторые другие редкие анатомические особенности, повышающие риск вывихов.
  • Повторяющиеся растяжения капсулы сустава и связок. Плавание, теннис, волейбол – это виды спорта, которые сопровождаются многократными движениями с избыточным размахом и могут приводить к растягиванию связок плечевого сустава. Многие профессии также сопровождаются повторяющимися избыточными движениями. В результате, многократная травматизация приводит к тому, что связочный аппарат ослабевает и не может обеспечивать стабильность сустава.

Характерные симптомы вывиха

При первом вывихе плеча в большинстве случаев имеется боль, которая в основном обусловлена разрывом мягких тканей (связок, капсулы, отрывом суставной губы). При повторных вывихах боли значительно меньше либо нет вообще. Это обусловлено тем, что мягкотканые структуры, стабилизирующие сустав, были повреждены в ходе предыдущих вывихов. Распознать вывих плечевого сустава можно и по другим признакам:

  • Ограничение движений. Поскольку головка плечевой кости находится не в суставе, движения руки весьма ограничены, возможны качательные движения, когда плечо «пружинит», а не двигается.
  • Деформация области плечевого сустава. При переднем вывихе головка смещается вперед, и передняя часть области сустава становится более округлой. Если пациент худой, под кожей можно даже прощупать смещенную головку плечевой кости. При заднем вывихе спереди в области плечевого сустава под кожей начинает выпирать клювовидный отросток лопатки.
  • Нарушение чувствительности кисти, предплечья или плеча. Онемение или чувство мурашек, иголок обусловлено либо повреждением/сдавлением нервов смещенной головкой, либо появлением отека, который при первичном вывихе возникает практически всегда.

Сдавление нерва при переднем вывихе

Первая помощь: что делать при вывихе?

При подозрении на вывих плеча не пытайтесь вправить сустав самостоятельно, поскольку вы можете ошибиться и спутать вывих с переломом. Кроме того, непрофессиональное вправление вывиха способно привести к повреждению нервов или сосудов. Все, что вам следует сделать, – это подвесить руку на косыночной повязке и приложить холод к месту травмы. В качестве косынки может выступать любой отрезок ткани со связанными концами, одеваемый на шею и поддерживающий поврежденную руку. Обратитесь к врачу как можно быстрее!

Косыночная повязка

Правила наложения косыночной повязки

Осмотр врача и постановка диагноза

Диагноз вывиха плечевой кости выставляется по результатам осмотра и дополнительных методов исследования (рентгенологических, компьютерной томографии, магнитно-резонансной томографии). Когда врач будет расспрашивать вас об обстоятельствах травмы, постарайтесь рассказать обо всем максимально подробно и лаконично. Не забудьте сообщить об описанных выше симптомах, если они имеются (чувство онемения и т.д.).
После осмотра области плечевого сустава для уточнения диагноза могут понадобиться некоторые тесты. Золотым стандартом диагностики вывихов является рентгенография, которая позволяет оценить не только местоположение головки плечевой кости (правильное, в переднем, заднем или нижнем вывихе), но и повреждение самих костей. Чаще всего рентгенографию выполняют в прямой проекции.

Рентгенограмма в прямой (передне-задней) проекции

На фото видно, что головка плечевой кости (рыжая стрелка) сместилась относительно суставной впадины лопатки (синяя стрелка). Однако по этой рентгенограмме сложно понять куда сместилась головка, вперед или назад. Если направление смещение вызывает сомнения, например, врач не может определить это с помощью пальпации, выполняют рентгенографию в осевой (аксиллярной) проекции.

Укладка для выполнения рентгенограммы в аксиллярной проекции

Тот же рентгеновский снимок в прямой проекции и снимок в осевой проекции

На правом фото четко видно, что вывих передний. Головка плечевой кости (рыжая стрелка) сместилась относительно суставной впадины лопатки (синяя стрелка) вперед и располагается под ключицей (зеленая стрелка).

Вывих с переломом

К сожалению, при вывихе могут повреждаться не только мягкие ткани, как например, отрыв суставной губы, но и кости. В таком случае говорят о переломовывихе. Переломы могут быть различного характера.

Импрессионный (вдавленный) перелом, или переломом Хилл-Сакcа (по именам двух американских хирургов). Край суставной впадины лопатки продавливает вмятину в головке плечевой кости в тот момент, когда головка перекатывается через край при вывихе. Подобное может произойти и при непрофессиональном вправлении сустава.

Край суставной впадины лопатки продавливает вмятину в головке плечевой кости при вывихе

Перелом можно увидеть на традиционной рентгенограмме в передне-задней проекции, если она выполнена качественно, а хирург при этом знает о такой патологии и специально обращает на нее внимание. Более яркая картина данного перелома видна на рентгенограммах в осевой проекции.

Импрессионный перелом Хил-Сакса после переднего вывиха 

Импрессионный перелом Хил-Сакса после заднего вывиха.

Переломы суставной впадины лопатки. Как и импрессионные переломы головки плечевой кости, возникают при перекате.

Перелом нижне-передней части суставной впадины лопатки, по поводу которого пришлось выполнять операцию и фиксировать отломок кости винтом.

Для диагностики импрессионных переломов Хилл-Сакса и переломов суставной впадины лопатки может использоваться не только рентгенография, но и компьютерная томография.

На фото сверху – рентгенограмма в передне-задней проекции, перелом нижне-переднего края суставной впадины лопатки. Снизу – компьютерная томограмма, виден перелом нижне-переднего края суставной впадины лопатки.

Стоит отметить, что правильно выполненные рентгенограммы и их адекватная оценка компетентным специалистом позволяют обойтись без дорогостоящей компьютерной томографии.

Другие повреждения при вывихе плечевого сустава

Помимо отрывов суставной губы, разрывов капсулы и связок, переломов при вывихе плечевом суставе могут повреждаться также другие мягкие ткани и хрящ.

Повреждения хряща Хилл-Сакса. В данной ситуации в момент переката головки над краем суставной впадины лопатки перелом не происходит, а только повреждается поверхностный слой – хрящ.

Малый «Хилл-Сакс» - фотография, сделанная при артроскопической операции (в сустав через прокол введена видеокамера) – «трещина» хряща на головке плечевой кости

SLAP-повреждение (аббревиатура от англ. Superior Labrum Anterior Posterior). Это разрывы суставной губы. То есть губа не отрывается целиком, а разрывается на части, при этом внешняя часть остается прикрепленной к кости. Чаще SLAP-повреждения возникают в верхней части суставной губы, где к надсуставному бугорку прикрепляется сухожилие длинной головки двуглавой мышцы плеча. Разрыв губы при подобном повреждении может затрагивать и само сухожилие.

SLAP – повреждения. На фото слева – вид с камеры при артроскопической операции. Справа – схема повреждения. Рыжей стрелкой показан разрыв в месте прикрепления сухожилия, синей стрелкой – продольный разрыв суставной губы.

SLAP-повреждения возникают относительно редко, их достаточно сложно диагностировать, но можно заподозрить при выполнении магнитно-резонанстной томографии (МРТ) или при артроскопии, когда в сустав вводится видеокамера.

Разрыв сухожилия надостной мышцы. Речь идет о сухожилии, которое  крепится к большому бугорку плечевой кости. Такие повреждения тоже встречаются редко, и найти эту проблему способен только опытный и высококвалифицированный врач, который знает о таких ситуациях.

Разрыв сухожилия надостной мышцы.

Лечение вывиха путем вправления

При первом вывихе диагностика таких относительно редких повреждений, как SLAP и разрывы надостной мышцы не очень актуальны. Гораздо важнее – уточнить характер вывиха его направление, исключить переломы, для чего достаточно сделать рентгенограмму. После диагностики первым делом следует выполнить вправление, устранить вывих. После этого, при необходимости, врач будет заниматься диагностикой более тонких проблем (разрывы губы, отрывы сухожилий).

Важно отметить, что первые вывихи вправляются тяжелее повторных, и чем быстрее человек обратится к врачу, тем легче будет вправить плечо. После диагностических процедур врач производит попытку закрытого, безоперационного вправления, предварительно проведя обезболивание (чаще раствором новокаина). Для этого применяются специальные приемы, показанные на иллюстрациях ниже. На самом деле, способов закрытого вправления гораздо больше, здесь показаны только самые распространенные из них.

Вытяжение по Stimson, вправление по Кохеру

Вправление по Гиппократу

Вправление с противотягой по Роквуду

Если с момента вывиха прошло довольно много времени, например, больше суток, мышцы сокращаются, и вправить плечо становится очень сложно. В таком случае выполняют вправление под анестезией с добавлением специальных лекарств, которые расслабляют мышцы (миорелаксантов). Если вправить вывих не удалось, выполняют операцию – сустав вскрывают и вправляют его открытым способом. После вправления обязателен рентгенологический контроль, который позволяет оценить правильность процедуры и исключит наличие переломов, которые могли быть не видны на рентгенограммах в состоянии вывиха. Более того, импрессионный перелом Хилл-Сакса может возникнуть и при вправлении.

Что делать после вправления сустава?

После вправления вывиха традиционно выполняют иммобилизацию – обездвиживание сустава. Это нужно для того, чтобы срослись порванные при вывихе связки, суставная губа. В нашей стране до сих пор иногда накладывают громоздкие и крайне неудобные для пациента гипсовые повязки типа Дезо, Смирнова-Вайнштейна на период 3–4 и даже больше недель. 

Слева – гипсовая повязка Дезо. Справа - повязка Смирнова-Вайнштейна

Носить такую повязку в течение нескольких недель весьма мучительно. Современная медицина давно уже пришла к выводу, что подобные повязки совершенно не нужны. В цивилизованной практике используют удобные и практичные слинг-повязки.

Слинг-повязка

Последние научные исследования показывают, что частота возникновения повторных вывихов одинакова при иммобилизации в течение одной недели и трех или более недель. Соответственно, нет нужды в длительной иммобилизации. Помимо слинг-повязки, существует еще вариант иммобилизации в отведении.

Иммобилизация в отведении

Иммобилизация в таком положении приводит к тому, что натягивается передняя капсула сустава и прижимается к кости оторванная в переднем отделе суставная губа. Это повышает шансы на то, что губа прирастет, и вывихов больше не случится. Подобный метод обездвиживания менее удобен, чем слинг-повязка, но частота повторных вывихов после иммобилизации в отведении меньше.

Медикаментозная терапия

Для обезболивания после вывиха обычно применяются противовоспалительные препараты в таблетках или капсулах: парацетамол, ибупрофен, ортофен, нимесулид, мелоксикам и т.д. В первые 2–3 суток после вывиха рекомендуетсся охлаждать сустав, чтобы уменьшить отек и снизить боль. Следует отметить, что никакие биологически активные добавки, препараты на основе хондроитина и глюкозамин сульфата (Дона, Артра, Терафлекс) и витамины при вывихах не помогают и не способствуют сращению связок. Тратить на это деньги не стоит, более того, подобные эксперименты могут быть даже опасными для здоровья.

Принципы лечения повторных и хронических вывихов

Повторные вывихи чаще наблюдаются у молодых людей (до 30 лет). Если первая травма произошла в старшем возрасте, вероятность повторного вывиха меньше. Однако с возрастом вывихи, как правило, носят более тяжелый характер – чаще встречаются переломовывихи. Проведение ряда крупных исследований показало, что у пациентов моложе 30 лет вероятность повторного вывиха равняется 37–41%. При этом иммобилизация в отведении снижает риск до 25%.

Повторный вывих свидетельствует о том, что структуры, удерживающие плечевую кость (связки, суставная губа), не выполняют свои функции в достаточной мере. Такой вывих называют привычным или используют более современный термин – «хроническая нестабильность плечевого сустава». Каждый повторный вывих все больше разрушает стабилизирующий аппарат плечевого сустава. Распространено мнение, что физические упражнения помогают укрепить сустав и избежать повторных травм, однако стоит признать такую тактику сомнительной, потому как вклад мышц в стабильность сустава очень небольшой. Кроме того, при хронической нестабильности многие силовые упражнения способны, наоборот, привести к повторному вывиху.

Единственно верным решением при хронической нестабильности плечевого сустава является операция. Существует много вариантов хирургической стабилизации сустава, но золотым стандартом лечения типичной нестабильности считается операция Банкарта. Выполняется она артроскопически, без традиционного разреза, поэтому называться по-другому артроскопией плечевого сустава.

Артроскопическая стабилизация плечевого сустава

Артроскопия плечевого сустава предполагает введение в суставную полость артроскопа. С его помощью хирург контролирует все этапы операции.

Через один прокол длиной 1–2 сантиметра в сустав вводят видеокамеру и осматривают все повреждения изнутри. Через 1–2 других маленьких прокола в сустав вводят специальные инструменты, ими создают новую суставную губу взамен старой, которая обычно полностью стесывается при повторяющихся вывихах.

Анатомическое строение нормального плечевого сустава

Для создания новой суставной губы формируют валик из капсулы сустава, подшивают его к кости специальными якорными фиксаторами. Если плечо вывихивается вперед, то губу восстанавливают спереди, а при заднем вывихе – сзади. При необходимости в ходе операции устраняют продольные разрывы суставной губы (SLAP-повреждения) или разрывы надостной мышцы. Схематически операция Банкарта показана на видеоролике:

Артроскопическая стабилизация плечевого сустава (операция Банкарта)

Фотографии, сделанные после артроскопии плечевого сустава – создан валик из капсулы сустава, который препятствует вывихам.

Для выполнения артроскопической операции Банкарта необходимы якорные фиксаторы – специальные приспособления с якорем на одном конце, к которому крепятся очень прочные нити. По виду материала фиксаторы бывают двух типов: 

  • Рассасывающиеся – их изготавливают из специального материала (обычно из полимолочной кислоты), который за несколько месяцев рассасывается и замещается костью. Такие фиксаторы не видны на рентгене, увидеть можно только просветление от каналов в кости, в которых они установлены. Рассасывающиеся якорные фиксаторы изготавливают как в виде винта, так и в виде специального клина, фиксирующегося в кости при повороте.
  • Нерассасывающиеся – металлические (как правило из титановых сплавов) фиксаторы, изготавливаемые в виде винта, который вводится в канал кости и остается там навсегда. Современные сплавы весьма безопасны, и длительное нахождение фиксатора в плече не причиняет каких-либо проблем. Преимуществом нерассасывающихся вариантов является их более высокая прочность.

Для выполнения артроскопической стабилизации по Банкарту обычно требуется 3–4 якорных фиксатора, выбор типа которых осуществляет оперирующий хирург. Пациент также должен быть проинформирован о том, какой фиксатор будет использован в его случае. Мы рекомендуем применять фиксирующие элементы проверенных мировых производителей, которые давно зарекомендовали себя. Стоит выделить фиксаторы FASTIN®, PANALOK , VERSALOK™, BIOKNOTLESS™, GII, HEALIX™ от компании DePuy Mitek (подразделение Johnson and Johnson), PushLock® Knotless Anchor от Arthrex и фиксатор TWINFIX™ от бренда Smith&Nephew.

Различные варианты рассасывающихся и нерассасывающихся якорных фиксаторов

Кроме лечения хронической нестабильности плечевого сустава, операцию Банкарта могут применять и в других случаях:

  • При первых вывихах – такая тактика, как правило, используется у профессиональных спортсменов.
  • При субкомпенсированной нестабильности – когда у человека после одного-двух вывихов они больше не повторяются, но пациент не уверен в своем плече. Ему кажется, что оно вот-вот «вылетит», поэтому он инстинктивно ограничивает движение.

После операции Банкарта накладывают иммобилизирующую повязку (обычно повязку в отведении) на две-три недели, после чего приступают к упражнениям.

Другие возможные хирургические манипуляции

В некоторых случаях могут быть целесообразны и более редкие операции:

  • Если есть импрессионный перелом Хилл-Сакса, необходимо устранить вдавление на кости, иначе вывихи будут повторяться вновь и вновь. Для этого, как правило, используют трансплантат – из гребня подвздошной кости берут кусочек размером, соответствующим объему перелома, и вставляют его в плечевую кость, фиксируя винтами.
  • При переломах лопатки выполняют остеосинтез – сместившиеся осколки кости ставят на место и фиксируют винтами или пластинами.
  • Если имеется дисплазия вертлужной впадины (ее избыточный наклон вперед или назад), то может выполняться коррегирующая остеотомия, при которой наклону суставной впадины лопатки придают правильное положение.

Наиболее подходящий вид операции в вашем случае стоит обсуждать со своим лечащим врачом.

Результаты артроскопии плечевого сустава и статистические данные

К сожалению, никакая операция не может гарантировать успех на 100%, и добиться стабильности плечевого сустава во всех случаях не получается. В медицинской практике отслеживают процент успешных операций (случаи, когда вывихи в плечевом суставе после операции не повторялись) и процент неудач (случаи, когда вывих после операции возникал снова). В таблице ниже приведены результаты наиболее известных в мире хирургов, занимающихся стабилизацией плечевого сустава. Как видно, 100% успех удалось получить только одному автору (при этом число пациентов было относительно небольшим). Поэтому следует настороженно реагировать на заверения хирурга о том, что у него все операции заканчиваются успешно.

Статистика удачных операци 

 

Срок наблюдения после операции

Частота неудач

Warme и соавторы (1999)

25 месяцев

8% неудач

Kandziora соавторы (2000)

38 месяцев

16% неудач

Tauro (2000)

39 месяцев

7% неудач

Kim соавторы (2002)

39 месяцев

3% неудач

Kim соавторы (2003)

44 месяца

4% неудач

Fabbriciani соавторы (2004)

24 месяца

0%

Mazzocca соавторы (2005)

37 месяцев

11% неудач

Bottoni соавторы (2005)

32 месяца

3% неудач

Вопросы, которые стоит обсудить с врачом

Если вывих произошел впервые:

  1. Нет ли у меня переломов лопатки, импрессионных переломов головки плечевой кости или других переломов?
  2. Какие связки, сухожилия или другие структуры у меня повреждены?     
  3. Нет ли у меня каких-либо анатомических особенностей, которые привели к вывиху, например, дисплазии суставной впадины лопатки?
  4. Какое лечение сейчас будет оптимальным в моем случае? Какая иммобилизирующая повязка нужна, как долго ее носить? 
  5. Как скоро я смогу вернуться к работе (следует сообщить врачу о характере деятельности)?  
  6. Если я занимаюсь спортом, если моя работа связана с физическими нагрузками, может целесообразно сразу выполнить операцию, чтобы вывихи не повторялись вновь?

Если вывих произошел два и более раз:

  1. Какая операция подойдет в моем случае? Будет ли это операция Банкарта, или нужна какая-нибудь другая операция?
  2. Можно ли операцию в моем случае выполнить артроскопически?
  3. Есть ли у меня импрессионный перелом головки плечевой кости, если да, то нужно ли выполнять пластику вдавленного перелома, т.е. «выправлять» его?
  4. Есть ли у меня какие-нибудь другие особенности, которые могут влиять на тактику операции?
  5. Какие импланты нужны для моей операции (якорные фиксаторы, винты и т.д.)? Оплатит ли их моя страховая компания?
  6. Какая иммобилизирующая повязка будет нужна после операции, как долго ее носить?
  7. Как скоро я смогу вернуться к работе?

Автор статьи – кандидат медицинских наук Середа Андрей Петрович.

Статья предназначена исключительно для всестороннего информирования о заболевании и о тактике его лечения. Помните, что самолечение может навредить вашему здоровью, по любым вопросам касательно восстановления плечевого сустава обращайтесь в нашу клинику. 

Сертификаты

Квалифицированный врач ортопед обладает профессиональными знаниями по оказанию первой медицинской помощи при повреждениях и заболеваниях опорно-двигательного аппарата. А также травматолог-ортопед использует в своей работе современные методики обеспечения неподвижного состояния переломов.